Заполнить форму ниже и наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время!

Пожалуйста, введите Ваше имя
Пожалуйста, введите Ваш номер телефона
Пожалуйста, введите Ваш адрес электронной почты Ошибка в адресе почты
Пожалуйста, введите Ваше сообщение

Оставьте нам Ваш номер телефона ниже и наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время!

Пожалуйста, введите Ваше имя
Пожалуйста, введите Ваш номер телефона

Заполнить форму ниже и наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время!

Пожалуйста, введите Ваше имя
Пожалуйста, введите Ваш номер телефона
Пожалуйста, введите Ваш адрес электронной почты Ошибка в адресе почты
Пожалуйста, введите Ваше сообщение

8 (812) 926-59-51

пн-вс с 9:00 до 21:00
г. Санкт-Петербург,
ул. Яблочкова, д. 3, лит. А

АНКЕТА ДЛЯ ЗАПИСИ на занятие / интенсивный курс реабилитации

Уважаемые родители. Вы можете записаться  на занятие  к  специалистам центра "ДЭМ" или на первичную консультацию для составления реабилитационной программы  в нашем центре. Для Вашего удобства заполните Анкету, указав общую информацию и Ваш запрос (консультация у специалиста определенного направления, тренинг, пескотерапия,  интенсивный курс и др).
После получения онлайн анкеты, наши администраторы с Вами свяжутся. При возникновении каких-либо вопросов Вы можете связаться с нами по телефону      8 (812) 926-59-51
Результаты анкеты анализируются для построения наиболее эффективной коррекционно-развивающей работы с ребенком, а также выработки наиболее эффективных форм работы с родителями. Анкета позволяет заполнить в индивидуальной карте общие сведения о ребенке, что значительно экономит время специалиста и родителей.
 

Дата заполнения:*
ФИО ребенка:*
Полная дата рождения:*
Возраст на момент заполнения анкеты:*
Ф.И.О. (одного из родителей)
Мобильный телефон:*
Электронная почта: *
Официальный диагноз:*
Сведения об инвалидности:Если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования
Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?*
Предпочтительные дни, количество и время для посещения занятий в Центре?*
Цель вашего обращения:*
Особые пожелания и комментарии:

Если Вы записываетесь на консультацию логопеда, психолога или дефектолога, необходимо заполнить следующие разделы:
(все поля обязательные) 

ПРОТЕКАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Какая по счету беременность:
Возраст матери на момент рождения:
Состояния по триместрам:Токсикоз, инфекции, стрессы, угрозы выкидыша и т.п.
Срок при рождении в неделях:
Осложнения родовой деятельности:
Оценка по шкале Апгар:
Диагноз при рождении:

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Семейные заболевания:По отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания
Имеются ли нарушения речи, ЭВС или интеллектуального развития у членов семьи (заикание, нарушения звукопроизношения, глухонемота, ЗПР, аутизм, шизофрени и др.) (указать)

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА (АНАМНЕЗ)

Раннее двигательное развитие ребенка:

Держит голову с
Сидит самостоятельно с
Ползает с
Стоит с
Ходит без поддержки с
Отставание в физическом развитии

Речевое развитие ребенка:

Гуление с
Лепет с
1-е слова с
Фраза с
Развернутая речь с
Имеются ли у ребенка нарушения слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата (указать)

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РОДИТЕЛЕЙ С РЕБЕНКОМ

Какие особенности ребенка по Вашему мнению необходимо учитывать специалистам (раздражительность, плаксивость, тревожность, ранимость и т.д)
Сколько времени в день Вы тратите на общение с ребенком?
Занимаетесь ли Вы с ребенком в домашних условиях? (Да/Нет)
Какова длительность занятий? На какие темы Ваши занятия?
Чем больше всего любит заниматься Ваш ребенок?
Какие особенности ребенка требуют по Вашему мнению коррекционно-развивающей работы?

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования:Допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата

Перед отправкой Анкеты, пожалуйста, убедитесь,
что Вы заполнили все обязательные поля. *

Отправить