Анкета для записи

АНКЕТА ДЛЯ ЗАПИСИ на занятие / интенсивный курс реабилитации

Уважаемые родители. Вы можете записаться на занятие к специалистам центра "ДЭМ" или на первичную консультацию для составления реабилитационной программы в нашем центре. Для Вашего удобства заполните Анкету, указав общую информацию и Ваш запрос (консультация у специалиста определенного направления, тренинг, пескотерапия, интенсивный курс и др).

После получения онлайн анкеты, наши администраторы с Вами свяжутся. При возникновении каких-либо вопросов Вы можете связаться с нами по телефону 8 (812) 926-59-51

Результаты анкеты анализируются для построения наиболее эффективной коррекционно-развивающей работы с ребенком, а также выработки наиболее эффективных форм работы с родителями. Анкета позволяет заполнить в индивидуальной карте общие сведения о ребенке, что значительно экономит время специалиста и родителей.

Дата заполнения:*

ФИО ребенка:*

Полная дата рождения:*

Возраст на момент заполнения анкеты:*

Ф.И.О. (одного из родителей)

Мобильный телефон:*

Электронная почта: *

Официальный диагноз:*

Сведения об инвалидности:

Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?*

Предпочтительные дни, количество и время для посещения занятий в Центре?*

Цель вашего обращения:*

Особые пожелания и комментарии:

Если Вы записываетесь на консультацию логопеда, психолога или дефектолога, необходимо заполнить следующие разделы:
(все поля обязательные)

ПРОТЕКАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Какая по счету беременность:

Возраст матери на момент рождения:

Состояния по триместрам:

Срок при рождении в неделях:

Осложнения родовой деятельности:

Оценка по шкале Апгар:

Диагноз при рождении:

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Семейные заболевания:

Имеются ли нарушения речи, ЭВС или интеллектуального развития у членов семьи (заикание, нарушения звукопроизношения, глухонемота, ЗПР, аутизм, шизофрени и др.) (указать)

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА (АНАМНЕЗ)

Раннее двигательное развитие ребенка:

Держит голову с

Сидит самостоятельно с

Ползает с

Стоит с

Ходит без поддержки с

Отставание в физическом развитии

Речевое развитие ребенка:

Гуление с

Лепет с

1-е слова с

Фраза с

Развернутая речь с

Имеются ли у ребенка нарушения слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата (указать)

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РОДИТЕЛЕЙ С РЕБЕНКОМ

Какие особенности ребенка по Вашему мнению необходимо учитывать специалистам (раздражительность, плаксивость, тревожность, ранимость и т.д)

Сколько времени в день Вы тратите на общение с ребенком?

Занимаетесь ли Вы с ребенком в домашних условиях? (Да/Нет)

Какова длительность занятий? На какие темы Ваши занятия?

Чем больше всего любит заниматься Ваш ребенок?

Какие особенности ребенка требуют по Вашему мнению коррекционно-развивающей работы?

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования:

Перед отправкой Анкеты, пожалуйста, убедитесь,
что Вы заполнили все обязательные поля. *

Отправить

Многопрофильный центр комплексной коррекции, реабилитации и развития "ДЭМ"

АНКЕТА ДЛЯ ЗАПИСИ на занятие / интенсивный курс реабилитации

О центре

Направления работы

Полезное

Контакты

Меню сайта